1. 姓名*
2. 性別*
  • 男
  • 女
3. 主要電子郵件*
4. 主要手機*
5. 出生日期
6. 服務單位、職稱
7. 報名參加場次*
  • 12/10(六)/臺南場:社會關懷
  • 12/11(日)/臺北場:經濟貢獻
  • 1/7(六)/臺中場:國際競爭
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